Fiebre amarilla selvática con serología positiva para leptospira en un varon joven peruano / Jungle yellow fever with positive serology for leptospira in a young peruvian male

RESUMEN Fiebre amarilla (FA) y leptospirosis son zoonosis endémicas subdiagnosticadas de las regiones tropicales de África y Sudamérica. Ambas, pueden ser clínicamente indistinguibles y presentarse como síndrome febril icterohemorrágico agudo. Reportamos el caso de un varón de 20 años, procedente del departamento de Amazonas que se presentó con nueve días de enfermedad caracterizada por falla multiorgánica (compromiso neurológico, renal, hepático, respiratorio, y hematológico). Recibió tratamiento antibiótico, soporte transfusional, dialítico, hemodinámico, y ventilatorio; y a pesar de la gravedad del cuadro clínico, evolucionó favorablemente. Se confirmó FA por Rt-PCR y se obtuvo serología positiva para leptospira por ELISA y microaglutinación. Sin embargo, no se pudo demostrar, desde el punto de vista laboratorial, coinfección real por FA y leptospira. Este caso de FA severa con desenlace no fatal enfatiza la importancia del diagnóstico sindrómico adecuado, y un tratamiento de soporte precoz y agresivo que puede salvar la vida del paciente.

ABSTRACT Yellow fever (YF) and leptospirosis are under-diagnosed endemic zoonoses of the tropical regions of Africa and South America. Both may be clinically indistinguishable and present as an acute icterohemorrhagic febrile syndrome. We report the case of a 20-year-old male from the department of Amazonas who presented with nine days of disease characterized by multiorgan failure (neurological, renal, hepatic, respiratory, and hematological involvement). He received antibiotic treatment, as well as, transfusion, dialysis, hemodynamic, and ventilatory support. Despite the severity of the clinical condition, he evolved favorably. YF was confirmed by Rt-PCR and positive serology was obtained for leptospira by ELISA and microagglutination. However, from a laboratory point of view, real co-infection by yellow fever and leptospira could not be demonstrated. This case of severe YF with non-fatal outcome emphasizes the importance of adequate syndromic diagnosis, and early and aggressive supportive treatment that can save a patient's life.

Caracterização de pacientes transportados com suporte respiratório e/ou cardiovascular extracorpóreo no Estado de São Paulo - Brasil / Characterization of patients transported with extracorporeal respiratory and/or cardiovascular support in the State of São Paulo, Brazil

RESUMO Objetivo: Caracterizar pacientes graves transportados em suporte respiratório ou cardiovascular extracorpóreo. Métodos: Descrição de uma série de 18 casos registrados no Estado de São Paulo. Todos os pacientes foram consecutivamente avaliados por uma equipe multidisciplinar no hospital de origem. Os pacientes foram resgatados, sendo a oxigenação por membrana extracorpórea instalada in loco. Os pacientes foram, então, transportados para os hospitais referenciados já em oxigenação por membrana extracorpórea. Os dados foram recuperados de um banco de dados prospectivamente coletado. Resultados: De 2011 até 2017, 18 pacientes com 29 (25 - 31) anos, SAPS3 de 84 (68 - 92), com principais diagnósticos de leptospirose e influenza A (H1N1) foram transportados no Estado de São Paulo para três hospitais referenciados. Uma distância mediana de 39 (15 - 82) km foi percorrida em cada missão, em um tempo de 360 (308 - 431) minutos. As medianas de um (0 - 2) enfermeiro, três (2 - 3) médicos e um (0 - 1) fisioterapeuta foram necessárias por missão. Dezessete transportes foram realizados por ambulância e um por helicóptero. Existiram intercorrências: em duas ocasiões (11%), houve falha de fornecimento de energia para a bomba e, em duas ocasiões, queda da saturação de oxigênio < 70%. Treze pacientes (72%) sobreviveram para a alta hospitalar. Dos pacientes não sobreviventes, dois tiveram morte encefálica; dois, disfunção de múltiplos órgãos; e um, fibrose pulmonar considerada irreversível. Conclusões: O transporte com suporte extracorpóreo ocorreu sem intercorrências maiores, com uma sobrevida hospitalar alta dos pacientes.

ABSTRACT Objective: To characterize the transport of severely ill patients with extracorporeal respiratory or cardiovascular support. Methods: A series of 18 patients in the state of São Paulo, Brazil is described. All patients were consecutively evaluated by a multidisciplinary team at the hospital of origin. The patients were rescued, and extracorporeal membrane oxygenation support was provided on site. The patients were then transported to referral hospitals for extracorporeal membrane oxygenation support. Data were retrieved from a prospectively collected database. Results: From 2011 to 2017, 18 patients aged 29 (25 - 31) years with a SAPS 3 of 84 (68 - 92) and main primary diagnosis of leptospirosis and influenza A (H1N1) virus were transported to three referral hospitals in São Paulo. A median distance of 39 (15 - 82) km was traveled on each rescue mission during a period of 360 (308 - 431) min. A median of one (0 - 2) nurse, three (2 - 3) physicians, and one (0 - 1) physical therapist was present per rescue. Seventeen rescues were made by ambulance, and one rescue was made by helicopter. The observed complications were interruption in the energy supply to the pump in two cases (11%) and oxygen saturation < 70% in two cases. Thirteen patients (72%) survived and were discharged from the hospital. Among the nonsurvivors, there were two cases of brain death, two cases of multiple organ dysfunction syndrome, and one case of irreversible pulmonary fibrosis. Conclusions: Transportation with extracorporeal support occurred without serious complications, and the hospital survival rate was high.

Distribuição espaço-temporal da leptospirose e fatores de risco em Belém, Pará, Brasil / Leptospirosis space-time distribution and risk factors in Belém, Pará, Brazil

Resumo A ocorrência da leptospirose tem desafiado a epidemiologia na utilização de diferentes tecnologias de análises em escalas geográficas locais. Este estudo transversal e descritivo objetivou identificar correlações espaciais de fatores de risco socioambientais com a leptospirose em Belém, Pará, entre 2007 e 2013. Os dados epidemiológicos foram obtidos no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, da Secretaria do Estado de Saúde Pública e os ambientais, demográficos e territoriais no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Homens, 20 a 39 anos, ocupação indeterminada, etnia parda, foram os mais acometidos. O diagnóstico laboratorial (82%) e o atendimento hospitalar (67,22%) demonstraram acesso satisfatório ao Sistema de Saúde. A Krigagem numérica mostrou a maior concentração da doença nos bairros Guamá e Jurunas, em áreas de menores cotas altimétricas, próximas a canais. A técnica de Buffer apontou maior concentração da doença em áreas de ausência de coleta de resíduos sólidos domiciliares (26%), esgoto (22%), água encanada (38%), e com arruamento não pavimentado (20%) e alagamento de rua (65%). A técnica de Moran demonstrou uma correlação espacial direta entre estas variáveis (p = 0,01543). A tendência geral expressou o decréscimo da doença.

Abstract The occurrence of leptospirosis has defied epidemiology even when using different analysis technologies at local geographical levels. This cross-sectional and descriptive study sought to identify spatial correlations between social and environmental risk factors and leptospirosis in Belém in the State of Pará from 2007 to 2013. Epidemiological data were obtained from the Information System for Notifiable Diseases of the Pará State Department of Public Health and the environmental, demographic and cartographical data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics. Men aged 20 to 39 of unknown profession and mixed ethnicity were the most affected. Laboratory diagnosis (82%) and hospital care (67.22%) confirmed satisfactory access to the Unified Health System. Numerical Kriging indicated the highest concentrations of the disease in the Guamá and Jurunas neighborhoods in lower lying areas near canals. The Buffer technique showed higher concentrations of the disease in areas with no domestic solid garbage collection service (26%), sewage (22%), piped water (38%), with unpaved roads (20%) and street flooding (65%). The Moran technique revealed a direct spatial correlation between these variables (p = 0.01543). The general trend showed the decrease of the disease.

Anti-leptospirosis agglutinins in Brazilian capybaras (hydrochoerus hydrochaeris)

The interest in commercial use of wild animals is increasing, especially regarding raising of capybaras. Although this wild species is potentially lucrative for the production of meat, oil and leather, it is suggested as a probable reservoir of leptospires. Methods Due to the economic importance of this species and the lack of studies concerning leptospirosis, the presence of anti-leptospirosis agglutinins was assayed in 55 serum samples of capybaras (Hydrochoerus hydrochaeris) from commercial and experimental breeding flocks located in São Paulo state, Paraná state, and Rio Grande do Sul state, Brazil. Samples were obtained through cephalic or femoral venipunction (5 to 10 mL). Microscopic agglutination test was used according to the Brazilian Health Ministry considering as cut-off titer of 100. Results Out of the 55 samples analyzed, 23 (41.82 %) tested positive. The most prevalent serovar was Icterohaemorrhagiae (56.52 %) in 13 samples, followed by Copenhageni in nine samples (39.13 %), Pomona in four samples (17.39 %), Djasiman and Castellonis in three samples each (13.04 %), Grippotyphosa, Hardjo, Canicola, and Cynopteri in two samples each (8.7 %), and Andamana and Bratislava in one sample each (4.34 %). Conclusions These results suggest the evidence of exposure toLeptospira spp. and the need of new studies to evaluate a higher number of capybaras from different regions to better understand the importance of leptospirosis infection in these animals and verify the zoonotic role of this species as a possible source of infection to humans and other animals.

Severe pulmonary involvement in leptospirosis. Alternate antibiotics and systemic steroids

Pulmonary complications in leptospirosis, though common, are often unrecognized in a non-endemic area. We report here a patient with leptospirosis and severe pulmonary involvement who was treated with meropenem [1 g every 8 hours], moxifloxacin [400 mg once daily], and high doses of corticosteroids. Systemic steroids were continued for 3 months because of persistent pulmonary lesions

Fatores de risco para leptospirose como doença ocupacional em surto no interior do Ceará: estudo de caso controle / Risk factors for leptospirosis an outbreak as an occupational disease in Ceará: case-control study

Atualmente, no Brasil, 28 por cento dos casos notificados de leptospirose estão relacionados a áreas rurais. Nessas áreas, a transmissão da leptospirose ocorre de forma indireta, normalmente, ligada ao processo de trabalho das pessoas que lidam com produção de grãos e cereais. Em 2008 no município de Várzea Alegre, CE ocorreu um surto de leptospirose em agricultores envolvidos com o cultivo de arroz. Na ocasião foi desenvolvido um estudo seccional no qual foram levantadas algumas hipóteses e dentre elas que o adoecimento por leptospirose ocorreu devido à atividade laboral desenvolvida pelos trabalhadores na lavoura de arroz. O objetivo deste trabalho foi identificar fatores de risco para o adoecimento por leptospirose, relacionados à atividade laboral, em surto do município de Várzea Alegre a partir de um estudo de caso controle (1:2) de base populacional do período de janeiro a julho de 2008. Considerou-se caso confirmado de leptospirose o indivíduo que apresentou titulação de anticorpos para leptospirose maior ou igual a 1:100 pelo método da soroaglutinação microscópica e controle o indivíduo sadio com resultado laboratorial negativo para anticorpos para leptospirose pelo mesmo método. Foram desenvolvidas análises bi e multivariadas. Dois modelos teóricos foram elaborados e avaliados. No primeiro modelo teórico, os fatores de risco associados foram ser do sexo masculino e ter trabalhado na lavoura do arroz. Sendo assim, para identificar quais os fatores de risco, intrinsicamente, ligados a lavoura do arroz puderam estar relacionados ao desfecho, decidiu-se por realizar um segundo modelo entre os casos que relataram ter trabalhado na lavoura...

Lipotoxicidade na leptospirose humana: aspectos prognósticos e potencial efeito benéfico da administração de albumina / Lipotoxicity in human leptospirosis: prognostics aspects and potential beneficial effect of albumin administration

A leptospirose humana é uma doença infecciosa aguda de amplo espectro clínico e que cursa com alterações metabólicas e dislipidêmicas envolvendo colesterol total e frações, triglicerídeos e ácidos graxos não esterificados (AGNEs). Dentre os mecanismos celulares envolvidos na sua fisiopatologia encontram-se a inibição da enzima Na, K ATPase pela endotoxina GLP e a lipotoxicidade, ambos agravados pela redução dos níveis circulantes da albumina, molécula que exerce um papel fundamental na adsorção de moléculas lipídicas. Neste estudo observacional, determinamos as concentrações séricas de bilirrubina, creatinina e albumina e, pela técnica de cromatografia líquida de alta performance, a concentração sérica dos AGNEs de cadeia longa (C16: C18) de 27 pacientes com síndrome de Weil durante o período de internação hospitalar, dos quais cinco vieram a falecer. Verificamos correlações significantes (p<0,05) ao longo da internação hospitalar, nas concentrações séricas de marcadores bioquímicos de gravidade da doença (bilirrubina, creatinina e albumina), AGNEs, ácido oléico e ácido linoléico, e relação molar ácido oléico/albumina, com r (Pearson) de -0,7981, -0,7699, 0,9014, -0,8795 -0,9816, -0,9694, -0,9821, respectivamente. A relação molar ácido oléico/albumina e ácido oléico+linoléico/albumina foi significantemente mais elevada nos pacientes que faleceram (p<0,001), retornando aos valores semelhantes aos do grupo controle nos pacientes que evoluíram para a cura. Na análise por Curva Roc, a relação molar ácido oléico/albumina se mostrou um bom teste preditivo, com valor de corte 0,705 associado com maior especificidade e sensibilidade prognóstica. Nossos resultados sugerem que a utilização parenteral da albumina humana em pacientes com leptospirose pode ser uma potente ferramenta terapêutica nos casos mais graves ao interferir positivamente no resgate do equilíbrio bioquímico das relações molares ácido oléico/algumina e ácido oléico+linoléico/algumina.

Human leptospirosis is an acute infectious disease with a broad clinical spectrum. It courses with metabolic and dyslipidemic alterations, involving total cholesterol and fractions, triglycerides and nonesterified fatty acids (NEFAs). The cellular mechanisms involved in its pathogenesis include the inhibition of the enzyme sodium-potassium adenosine triphosphatase and lipotoxicity. Both mechanisms are aggravated by the reduction of serum levels of albumin, a molecule that plays a fundamental role in the absorption of lipid molecules. In this observational study, we determined the serum concentrations of bilirubin, creatinine and albumin, and, by High Performance Liquid Chromatography, the serum concentrations of long chain NEFAs (C16: C18) during the period of hospitalization of 27 patients with Weil's syndrome, five of whom progressed to death. Significant correlations were found between the length of hospitalization and serum concentrations of biochemical markers of severity (bilirubin, creatinine, albumin), NEFAs, oleic acid and linoleic acid, and the oleic acid: albumin molar ratio, with r (Pearson) of de -0,7981, -0,7699, 0,09014, -0,8795 -0,9816, -0,9694, -09821 respectively. The oleic acid: albumin molar ratio and oleic-plus-linoleic acid: albumin molar ratio were significantly higher in the patients who progressed to death, whereas in the cured patients this ratio decreased to levels that were similar to those found in the control group. Roc Curve analysis for the acid oleic: albumin molar ratio proved a good predictive test, with value of cutting 0.705 associated with greater specificity and prognostic sensitivity. Our results suggest that parenteral administration of human albumine may interfere positively in the rescue of biochemical balance of oleic acid: albumin molar ratio and oleic-plus-linoleic acid: albumin molar ratio and be a therapeutic tool for severe cases of leptospirosis.

Insuficiência renal aguda associada à leptospirose / Leptospirosis-associated acute kidney injury

A leptospirose é a zoonose mais importante do mundo. Os pacientes são tipicamente homens jovens. Vários fatores estão envolvidos na insuficiência renal aguda (IRA) na leptospirose, incluindo ação nefrotóxica direta da leptospira, hiperbilirrubinemia, rabdomiólise e hipovolemia. Os principais achados histológicos são nefrite intersticial aguda e necrose tubular aguda. A IRA na leptospirose é geralmente não oligúrica e hipocalêmica. Alterações da função tubular precedem a queda na taxa de filtração glomerular, o que poderia explicar a alta frequência de hipocalemia. O tratamento antibiótico é eficaz nas fases precoces e tardias e/ou graves. Para pacientes críticos com IRA na leptospirose, as seguintes condutas são recomendadas: hemodiálise precoce e diária; baixa infusão de volume (devido ao risco de hemorragia pulmonar), e estratégias de proteção pulmonar. A mortalidade na IRA associada à leptospirose está em torno de 22 por cento.

Leptospirosis is the most important zoonosis in the world. Patients are typically young men. Several factors are involved in acute kidney injury (AKI) in leptospirosis, including direct nephrotoxic action of the leptospira, hyperbilirubinemia, rhabdomyolysis and hypovolemia. The major histological findings are acute interstitial nephritis and acute tubular necrosis. Leptospirosis-induced AKI is usually nonoliguric and hypokalemic. Tubular function abnormalities precede a decline in the glomerular filtration rate, which could explain the high frequency of hypokalemia. Antibiotic treatment is efficient in the early and late and/or severe phases. For critically ill leptospirosis patients, the following measures are recommended: early and daily hemodialysis; low volume infusion (due to the risk of pulmonary hemorrhage); and lung-protective strategies. Mortality in leptospirosis-associated AKI is around 22 percent.

Plasma exchange with immunosuppression in pulmonary alveolar haemorrhage due to leptospirosis.

Background & objectives: Pulmonary involvement due to leptospirosis carries high case fatality rate and is the commonest cause of death due to leptospirosis. Immune mechanisms play a key role in the pathogenesis of leptospiral pulmonary haemorrhage. As other immune pulmonary haemorrhages due to non leptospiral causes are treated with plasma exchange and cyclophosphamide we evaluated their efficacy in patient with leptospiral pulmonary haemorrhage. Methods: Of the 602 confirmed patients of leptospirosis, 236 (39.2%) had pulmonary haemorrhage. Of these,144 had mild haemorrhage (acute lung injury score < 2.5) and were included in the study. One hundred and fourteen patients were given two cycles of plasma exchange, 24 h apart, 25 ml/kg body weight of plasma was removed in each cycle. Cyclophosphamide (20 mg/kg body weight) was given after the first plasma exchange cycle. The remaining 30 patients were not given this treatment, and used as control. Results: In the control group only 5 (16.6%) patients survived while in the treatment group 70 (61.40%) patients survived. Thrombocytopenia was observed in 111 (77.08%) patients. Renal and hepatic involvement was seen but did not account for mortality. Minor complications were seen in group I patients after plasma exchange and cyclophosphamide treatment, but none were serious. Interpretation & conclusions: Our findings showed that plasma exchange with immunosuppression improved survival in patients of pulmonary alveolar haemorrhage due to leptospirosis, suggesting that immune mechanisms play a key role in the pathogenesis of the disease.

Leptospirosis in children: A review for family physicians.

Leptospirosis is an important cause of acute febrile illness in the monsoon season in India. It is a zoonotic disease that is spread primarily by rodents. There exist two clinical types: anicteric and icteric leptospirosis. Both have an initial septicemic phase followed by an immune phase. The clinical manifestations vary and the disease manifestations may range from a nonspecific febrile illness to one with severe multiorgan failure. Weil's disease is the severe form of the infection; which occurs in less than 10% of the patients and is associated with high mortality. The methods available for diagnosis and treatment of leptospirosis are discussed in this review. Crystalline penicillin is the drug of choice for treatment of leptospirosis in children. Avoidance of contact with flood waters and rodent control are vital for prevention of the disease. We also discuss the differences between childhood leptospirosis and adult disease. We used two methods to garner the information presented in this article: i) we searched the PubMed database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) using the keywords 'leptospirosis' and 'children,' with special emphasis given to articles from the Indian literature; and ii) we reviewed the chapters on leptospirosis in the standard textbooks of pediatric and infectious diseases.

Antagonista de opioides para o tratamento do prurido associado à colestase. Relato de caso / Opiate antagonist therapy for the cholestasis pruritus. Case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Pacientes com lep­tospirose podem desenvolver colestase, levando à queixa de prurido. Existem vários tratamentos propostos para o prurido, porém nenhum deles é satisfatoriamente efetivo. O objetivo deste artigo foi relatar o emprego de um antagonista opioide para o tratamento de prurido associado à 3 colestase em paciente com leptospirose.RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 51 anos, apresentou quadro de leptospirose, referindo dentre 11 as principais queixas prurido intenso. A queixa manteve-se até o quarto dia de internação, quando se optou pelaprescrição de um antagonista opioide, levando à remissão completa do quadro. CONCLUSÃO: O sucesso da terapia no caso apresentado soma-se a outros relatos da literatura que demonstram evidências de que os antagonistas opioides são bem tolerados e rêduzem significativamente o prurido associado à colestase.

Fiebre amarilla: la enfermedad recurrente: a propósito de un caso / Yellow fever: the recurrent disease: a purpose of a case

La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa producida por arbovirus que origina compromisos hepático, hemorrágico y renal, frecuentemente fatales. Tiene dos patrones de transmisión, el urbano, generalmente epidémico y el selvático de presentación esporádica o pequeños brotes. Esta enfermedad es una de las grandes plagas de la historia de la humanidad; durante siglos azotó a los habitantes y colonizadores del Africa y la América tropical. A mediados de este siglo la enfermedad disminuyó su incidencia con las campañas de erradiación del vector y la introducción de la vacunación en 1934. Actualmente se informan entre 1000 y 3000 casos anuales, un 10 por ciento de los cuales tiene lugar en Centro y Sudamérica. No existen antivirales efectivos disponibles para esta enfermedad. La fiebre amarilla es difícil de identificar durante las etapas tempranas, ya que puede confundirse fácilmente con malaria, fiebre tifoidea, fiebre viral hemorrágica, leptospirosis y hepatitis viral. El tratamiento es sintomático y de sostén. La fiebre amarilla puede prevenirse con la vacunación. El caso que se presenta a continuación es un paciente masculino de 19 años que consulta por presentar fiebre, evacuaciones líquidas, cefalea y epistaxis, teniendo antecedentes apidemiológicos y familiares importantes, el cual fue tratado desde el comienzo de su ingreso como un Síndrome Icterohemorrágico, al no tener un diagnóstico bien establecido, el cual se obtuvo al egresado el paciente mediante resultados serológicos positivos para fiebre amarilla (1,2).

Leptospirose / Leptospirosis

A leptospirose é uma doença muito prevalente em nosso meio. Possui curso autolimitado e, em geral, de bom prognóstico. Entretanto, existem formas mais graves e essas têm sido observadas com maior freqüência(13). O emprego da terapêutica antimicrobiana parece ser útil em formas graves, entretanto, tal benefício tem sido questionado

Leptospirosis en Cuidados Intermedios / Leptospirosis in an Intermediate Care Unit

Se realizó un estudio de carácter retrospectivo de los pacientes ingresado con el diagnóstico de leptospirosis durante la epidemia que se produjo en la provincia de Cienfuegos del 1ro. de agosto de 1995 al 31 de octubre de 1995. Se revisaron las hisotiras clínicas de 25 pacientes que ingresaron en el Servicios de Terapia Intermedia y se analizaron variables como: edad, sexo, municipio, evolución, labores agrícolas previas, falla orgánica, teniendo como objetivo conocer la evolución y los factores que incidieron en el desarrollo de la enfermedad. Se enmpleó un método computadorizado para el procesamiento de datos. Se comprobó la amplia relación de la enfermedad con la realización de labores agrícolas, el grupo etario más afectado fue el de 50 a 59 años, se empleó la plasmaféresis en el tratamiento con buenos resultados y existió evolución satisfactoria en la mayoría de los casos